Quanto tempo de carência para parto no plano de saúde?

A carência para o parto a termo é de no máximo 300 dias, contados da contratação do plano. Mas ela não vale para tudo. Complicação na gravidez é urgência e tem cobertura 24 horas depois da contratação, e o parto prematuro fica fora dos 300 dias. Antes de aceitar um “não” do convênio, veja em qual dessas situações você está.

E, se o plano negar o seu parto por carência, você tem caminho. A gente lê a negativa e o laudo do seu médico, diz com clareza o que dá para fazer e vai à Justiça buscar a cobertura, com pedido de urgência quando a saúde de vocês não pode esperar. Aqui você vê os prazos, as exceções, o plano da empresa, a troca de plano e o bebê.

Quanto tempo de carência o plano pode exigir para o parto?

Você contratou o convênio há pouco tempo, ou descobriu a gravidez com o plano ainda novo, e quer saber quando o parto fica coberto. O plano pode exigir no máximo 300 dias para o parto a termo, 180 dias para os demais casos e 24 horas para a urgência e a emergência.

Esses limites estão na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998). A página de carência da ANS avisa que são prazos máximos: o plano pode exigir menos, nunca mais. Carência, ou seja, o tempo que você espera para usar uma cobertura, precisa estar escrita com clareza no seu contrato.

O Ministério da Saúde chama de prematuro o nascimento antes de completar 37 semanas de gestação. Os 180 dias valem para consultas, exames e cirurgias que não são urgência; veja quanto tempo de carência o plano pode exigir para cirurgia. Para o quadro completo, com doença preexistente e urgência, leia o guia de carência do plano de saúde.

Quando a carência do parto começa a contar?

O convênio fala em uma data diferente da que você tem na cabeça, como a da “implantação no sistema” ou a do cartão. A carência conta da contratação, ou seja, de quando você passou a fazer parte do contrato, e o próprio contrato tem de dizer com clareza quando a vigência começa.

A Lei 9.656/1998 manda o contrato indicar com clareza o início da vigência e os períodos de carência. A regra da ANS sobre portabilidade define a carência como o período contado a partir do seu vínculo ao contrato. E o STJ, na Súmula 597, conta o prazo da urgência da data da contratação.

Na prática, pegue o contrato ou a proposta assinada e procure a data de início da vigência. Se o plano usar outra data, peça por escrito qual data ele considera e por quê. E, no plano individual ou familiar, a lei proíbe recontar as carências: a renovação do contrato não zera o prazo que você já cumpriu.

Parto prematuro ou complicação na gravidez: a carência cai?

Sangramento, pressão alta, bolsa rompida antes da hora, e o convênio responde que o parto ainda está na carência. A lei trata a complicação na gravidez como urgência, e a urgência tem carência máxima de 24 horas, não de 300 dias. O parto prematuro também fica fora dos 300 dias.

A Lei 9.656/1998 obriga o plano a cobrir a urgência e diz o que ela é: o atendimento que resulta de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. A página de carência da ANS segue a mesma linha e tira do prazo de 300 dias o parto prematuro e o que vem de complicação na gravidez.

Se você já tem 180 dias de plano, a situação fica ainda mais clara. Pela Súmula Normativa 25 da ANS, o parto por complicação e a internação dele têm cobertura integral. Com menos de 180 dias, a ANS ainda fala em um limite de 12 horas de atendimento, e é aí que a Justiça entra.

O que mostra a complicação é o laudo do seu médico. Por isso, ele precisa dizer a semana da gestação, o diagnóstico e o risco para você ou para o bebê. Se o problema começou no pronto-socorro, veja também o que fazer quando o plano nega a internação de urgência.

“O trabalho de parto antes da hora é uma das situações em que a lei e a ANS afastam a carência de 300 dias imposta pelos planos de saúde. Caso o seu parto seja realizado antes da 37ª semana, ele é considerado um parto prematuro e deve ser coberto pelo plano de saúde. Caso o seu parto seja realizado antes da hora, mas a partir da 37ª semana, o médico deverá escrever, no laudo, que se trata de um caso de risco para você ou para o bebê. Nesse caso, em se tratando de gravidez de risco ou de um caso de urgência, o plano também deverá cobrir o seu procedimento. Nessas situações, muitas vezes o plano resiste a liberar a cobertura. Peça a negativa por escrito e, se a saúde não puder esperar, busque orientação jurídica sem demora.”

Yann Saliba (OAB/RJ 225.046), sócio fundador do Romariz Saliba Advogados, especialista em Direito à Saúde

O plano pode cobrir só as primeiras 12 horas do atendimento?

Você chega à emergência em trabalho de parto, e o hospital avisa que o convênio só paga as primeiras 12 horas. Esse limite está em regras antigas da ANS, mas o STJ tem decidido que limitar a internação de urgência a 12 horas é abusivo.

O limite aparece na Resolução CONSU 13, de 1998, e na Súmula Normativa 25 da ANS, para quem ainda cumpre carência. Por essas regras, passadas as 12 horas, a remoção para uma unidade do SUS fica por conta do plano. Se ela não for possível por risco de vida, a conta passa a ser negociada entre o hospital e você.

É comum, nessa hora, o hospital pressionar a alta ou a transferência e cobrar a família. Também é comum o plano autorizar e esvaziar a autorização: libera o parto, mas a conta da equipe chega por fora ou o reembolso cobre só uma fração pequena. Não assine nada sem ler, peça tudo por escrito e guarde cada papel.

Plano empresarial ou por adesão tem carência para parto?

Você entrou no plano da empresa, ou no de um sindicato ou associação profissional, e quer saber se precisa esperar os 300 dias. No plano empresarial com 30 pessoas ou mais, quem pede a entrada em até 30 dias não cumpre carência, nem a do parto.

A regra está na RN 557/2022 da ANS, e os 30 dias contam da contratação do plano pela empresa ou de quando você passou a ter vínculo com ela. No plano empresarial com até 29 pessoas, a página de carência da ANS diz que pode haver carência. Nesse caso, confira no contrato quais prazos valem para você.

No plano coletivo por adesão, aquele oferecido a quem tem vínculo com conselho profissional, sindicato ou associação profissional, quem entra em até 30 dias da contratação também fica livre da carência. E, a cada aniversário do contrato, quem se vinculou depois pode entrar sem carência, se fizer a proposta em até 30 dias da data de aniversário.

Uma atenção para a família: se só o pai do bebê tem plano com obstetrícia, isso não cobre o seu parto. A Súmula Normativa 25 da ANS exige que a mãe esteja no mesmo plano e tenha cumprido a carência do parto. Se você vai entrar como dependente, peça a inclusão por escrito e o quanto antes.

Grávida pode trocar de plano ou fazer portabilidade sem perder a carência?

O plano ficou caro, ou você vai mudar de emprego no meio da gravidez, e o medo é recomeçar a contar os 300 dias. Pela portabilidade, as carências que você já cumpriu vão com você para o plano novo, desde que você cumpra os requisitos da ANS.

Na portabilidade comum, a RN 438/2018 da ANS pede plano ativo e em dia e pelo menos 2 anos nele na primeira portabilidade. São 3 anos se você cumpriu cobertura parcial temporária, o período em que o plano pode restringir a cobertura de uma doença que você já tinha ao contratar. O plano novo precisa ser de faixa de preço igual ou menor.

Atenção à obstetrícia. Se o plano antigo não tinha parto e o novo tem, a operadora nova pode exigir carência só para essa cobertura nova: até 300 dias para o parto a termo e até 24 horas para a urgência. Antes de assinar, pergunte por escrito se o plano novo vai exigir essa carência.

Se a troca vem por demissão, aposentadoria ou cancelamento do plano coletivo, a regra é mais flexível. Você tem 60 dias para pedir a portabilidade, sem prazo mínimo e sem exigência de faixa de preço. E, se estava no plano havia menos de 300 dias, as carências do plano novo são descontadas do tempo que você já cumpriu.

Quem é demitido sem justa causa e pagava parte da mensalidade também pode manter o plano da empresa, assumindo o valor integral, por um terço do tempo em que ficou nele, com mínimo de 6 e máximo de 24 meses. A carência que você já cumpriu fica com você.

Contratei o plano já grávida: o parto fica coberto?

Você descobriu a gravidez e correu para contratar um plano, ou assinou sem saber que já estava grávida. A ANS proíbe o plano de escolher cliente pelo risco, mas o parto a termo só fica coberto depois da carência de até 300 dias; a urgência, 24 horas depois da contratação.

A proibição está na Súmula Normativa 27 da ANS e vale para qualquer tipo de plano. Já a carência começa a contar na contratação, como em qualquer outro caso. Se a gravidez já começou, o bebê pode nascer antes de a carência acabar, e é por isso que as exceções do parto prematuro e da complicação pesam tanto.

E se o corretor prometeu “sem carência” ou uma carência menor? Peça a promessa por escrito. Pelo Código de Defesa do Consumidor, art. 30, a oferta feita na venda, quando é precisa, obriga o plano que dela se utiliza e passa a fazer parte do contrato. E o contrato pode prever carência menor que a da lei, porque os prazos da lei são o máximo.

Se você quer reduzir a carência do parto, os caminhos que as regras da ANS abrem são estes:

• Entrar no plano empresarial com 30 pessoas ou mais em até 30 dias.
• Entrar no coletivo por adesão em até 30 dias da contratação ou na janela do aniversário do contrato.
• Fazer a portabilidade e levar as carências que você já cumpriu.
• Negociar um contrato com carência menor, por escrito.

O bebê também cumpre carência no plano?

O bebê nasceu e precisou da UTI neonatal, e a dúvida é se ele também está na carência. Com obstetrícia no plano, o recém-nascido tem cobertura nos primeiros 30 dias depois do parto e pode ser incluído como dependente em até 30 dias, sem cumprir carência.

É o que diz a Lei 9.656/1998. A Súmula Normativa 25 da ANS detalha: se o pai ou a mãe já cumpriu 180 dias de plano, o bebê fica isento de carência; se não cumpriu, a cobertura dele segue a carência que os pais já cumpriram. E o plano não pode alegar doença preexistente do bebê inscrito nos primeiros 30 dias depois do nascimento.

E se ele ainda estiver internado quando os 30 dias acabarem? O STJ decidiu que a cobertura não pode ser interrompida e segue até a alta médica do recém-nascido (REsp 2.049.636/SP). Para tudo o que o plano cobre na gravidez, do pré-natal ao acompanhante, leia o guia do plano de saúde para gestante.

Enquanto a carência não acaba, dá para ter o bebê pelo SUS?

Faltam meses para a carência acabar, o parto está chegando e você não quer chegar à maternidade sem saber quem vai pagar a conta. Ter plano não tira o seu direito ao SUS, e o pré-natal pela rede pública já liga você à maternidade onde o bebê vai nascer.

A Lei 8.080/1990 garante acesso universal aos serviços de saúde. E a Lei 11.634/2007 dá a toda gestante do SUS o direito de saber, desde a inscrição no pré-natal, em qual maternidade vai ter o bebê e em qual será atendida se houver complicação.

O caminho começa na unidade básica de saúde perto da sua casa. A regra da Rede Alyne, do Ministério da Saúde, é começar o pré-natal até a 12ª semana, com no mínimo sete consultas, e vincular a gestante ao local do parto desde o pré-natal.

Plano ou SUS? Os dois podem andar juntos. Se o parto a termo cai dentro da carência, fazer o pré-natal também pela rede pública deixa a maternidade definida para o dia do parto. Enquanto isso, confira no contrato se a carência foi contada certo. E, se houver complicação, lembre que a urgência pelo plano fica coberta depois de 24 horas de contrato.