Reclamação na ANS contra o plano: como fazer e modelo

O convênio negou o pedido, deixou tudo pendente, sem resposta, ou não devolveu o seu dinheiro? Você pode registrar uma reclamação na ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, pela internet ou pelo telefone. A reclamação vai direto para o plano, que tem até 5 dias úteis para responder a você nos problemas de cobertura.

Aqui você encontra o passo a passo, um modelo para copiar e adaptar e o que fazer quando a saúde não pode esperar a ANS. Nessa hora, a gente lê a negativa e o laudo do seu médico, diz com clareza o que dá para fazer e vai à Justiça buscar a liberação, com pedido de urgência.

O que é a reclamação na ANS contra o plano de saúde?

Você liga para o convênio, ninguém resolve e o pedido continua parado. A reclamação na ANS é o jeito de levar esse problema à agência que fiscaliza os planos: ela manda a sua reclamação direto para o plano, que passa a ter prazo curto para responder a você.

O nome oficial é NIP, Notificação de Intermediação Preliminar. Em língua de gente, é a reclamação na ANS. Pela página da NIP no site da ANS, oito em cada dez reclamações são resolvidas nessa fase. O número é da própria ANS, que também avisa, na sua cartilha sobre mediação de conflitos, que não pode garantir a solução de cada caso.

Na prática, a negativa raramente chega como um “não” por escrito. O mais comum é o pedido ficar sem resposta, ou a rede não ter especialista, vaga ou o horário que o seu médico pediu. A reclamação na ANS serve para essas situações também, e não só para a recusa formal. Pedido sem resposta também entra na reclamação.

Do que você pode reclamar na ANS?

Quase todo problema com o convênio cabe numa reclamação. A ANS separa dois tipos: os de cobertura, como consulta, exame, terapia, cirurgia e internação, e os de contrato, como mensalidade, reajuste, cancelamento e inclusão de dependente. O tipo muda o prazo que o plano tem para responder a você, como você vê mais abaixo.

• Cobertura: o plano negou um procedimento, exigiu carência sem motivo ou não cumpriu o prazo para te atender. Se o pedido está parado, veja quanto tempo o plano tem para autorizar uma cirurgia.
• Reembolso: o reembolso foi negado, veio pela metade ou não chegou. Veja como funciona o reembolso do plano de saúde.
• Mensalidade e reajuste: a mensalidade subiu e ninguém explica a conta. Veja quando o aumento da mensalidade é abusivo.
• Cancelamento: o plano avisou que vai cancelar o contrato. Veja o que fazer quando a operadora cancela o plano.
• Dependente: o plano não incluiu o seu filho, o seu marido ou outro dependente.

Os prazos que o plano tem para te atender estão na RN 566/2022 da ANS. Quando o plano passa desses prazos, isso entra como problema de cobertura. Em todos os casos, a ANS orienta o mesmo caminho: primeiro você fala com o plano, depois reclama na ANS.

O que você precisa ter antes de reclamar?

Muita gente adia a reclamação achando que precisa de uma pasta cheia de papel. A ANS pede que você reclame primeiro com o plano, anote o número do protocolo e, na reclamação, informe esse número e os dados do seu plano. Pode ser pelo telefone, pelo aplicativo, pelo chat ou pela ouvidoria do plano.

O protocolo é a prova de que você pediu. Pela regra de atendimento da ANS (RN 623/2024), o plano tem de te dar esse número logo no início do atendimento, em qualquer canal. E um protocolo novo para o mesmo pedido não faz o prazo do plano começar de novo.

Se o plano negou, peça a negativa por escrito. Ele é obrigado a pôr o “não” no papel e entregar a você (RN 623/2024, art. 14), e, segundo a ANS, isso vale também quando o reembolso é negado. Para a Justiça, o que não está no papel, não existe.

Junte também o pedido e o laudo do seu médico. É comum o médico do convênio dizer que “nem adianta” ou não dar o laudo. Peça mesmo assim, por escrito, ou peça ao médico que acompanha você. A reclamação na ANS sai sem ele, mas é o laudo que sustenta o pedido de urgência na Justiça. Veja o que o laudo e os documentos precisam ter.

Antes de abrir a reclamação, deixe à mão:

• o nome do plano e o número da carteirinha;
• o número do protocolo e a data do seu pedido;
• a negativa por escrito ou o print da resposta do plano;
• o pedido e o laudo do seu médico, se já tiver;
• os comprovantes do que você pagou do próprio bolso.

Como fazer a reclamação na ANS pela internet ou pelo telefone?

Com o protocolo em mãos, a reclamação é rápida. Você pode reclamar pela internet, no site da ANS, pelo Disque ANS, no 0800 701 9656, ou num dos núcleos da ANS, com hora marcada. Quem tem deficiência auditiva conta com um número próprio, o 0800 021 2105. Escolha o canal que for mais fácil para você.

Pela internet, o caminho é este:

1. Entre em Canais de Atendimento ao Consumidor, no site da ANS, e abra o Fale Conosco.
2. Entre com a sua conta gov.br, no nível prata ou ouro.
3. Clique em “nova solicitação”, no fim da página.
4. Informe os dados do seu plano e o número do protocolo.
5. Cole o texto do modelo abaixo, já adaptado ao seu caso, e envie.

Pelo telefone, ligue para o Disque ANS com os mesmos dados à mão: o nome do plano, a carteirinha e o protocolo. Na hora de contar o que aconteceu, siga a ordem do modelo abaixo: o que você pediu, quando, o que o plano fez e o que você quer.

Depois do registro, a ANS manda e-mail e mensagem de texto para o seu celular. Confira também a caixa de spam: é por e-mail que vai chegar, mais adiante, a pergunta sobre se o seu problema foi resolvido. Essa resposta é sua, e ela pesa no destino da reclamação.

O que escrever na reclamação?

Na hora de preencher, o campo em branco trava muita gente. Escreva curto e com fatos: o que você pediu, quando, o número do protocolo, o que o plano fez e o que você quer que ele faça. Não precisa contar a história toda: a ANS diz que o seu relato basta para ela pedir explicações ao plano.

Copie o modelo e troque o que está entre parênteses pelos dados do seu caso. Onde houver opções separadas por barra, fique só com a sua.

Se você reclama por outra pessoa, comece assim: “Escrevo em nome de (nome), (minha mãe / meu pai / meu filho), (titular / dependente) do plano (nome do plano).” Depois, siga o modelo normalmente, falando da pessoa e não de você.

Algumas dicas para o texto render:

• Escreva as datas com dia, mês e ano, e copie o protocolo como o plano deu.
• Se o plano deu mais de um protocolo para o mesmo pedido, cite todos.
• Diga o que você quer em uma frase só.
• Deixe de fora ofensa, ameaça e adjetivo: fatos e datas pesam mais que desabafo.
• Não cole o laudo inteiro nem o seu histórico de saúde: uma frase sobre o que o médico indicou basta.

O que acontece depois que você reclama?

Depois de registrar, começa a espera, e ela tem prazo. O plano tem até 5 dias úteis para responder a você nos problemas de cobertura e até 10 dias úteis nos de contrato e mensalidade. Ao mesmo tempo, tem até 10 dias úteis para responder à ANS. Os prazos correm juntos, não se somam.

Passado o prazo do plano, a ANS manda um e-mail com um link para você dizer se o problema foi resolvido. Responda sempre. Se você não responder, a ANS entende que o problema foi resolvido e fecha a reclamação. O link fica no ar por 10 dias; perdeu esse prazo, ainda dá para responder pelo Disque ANS.

Se você disser que não foi resolvido, a reclamação pode entrar numa amostra que a ANS analisa uma a uma, pela regra em vigor em outubro de 2026. Havendo irregularidade, o plano pode levar advertência ou multa. Mesmo fora da amostra, a sua reclamação entra na fiscalização e nos indicadores que a ANS acompanha sobre o plano.

A reclamação na ANS resolve o seu problema?

Imagine que o plano responde à ANS que “resolveu”, e a sua cirurgia continua sem data. A reclamação resolve muitos casos, mas não todos. A própria ANS diz que, se não houver solução na fase de intermediação, a multa que ela pode aplicar não obriga o plano a resolver o seu problema.

Dentro da ANS, a reclamação só se resolve na fase de intermediação. Se o problema não for resolvido ali, ou for resolvido fora do prazo, a ANS pode abrir um procedimento administrativo contra o plano, que pode terminar em punição. A punição pesa para o plano, mas não libera, por si, o tratamento que você precisa.

Se o plano disser à ANS que resolveu e o problema continua, não deixe passar. No e-mail da ANS, responda que não foi resolvido. É essa resposta que mantém a reclamação viva e pode levá-la à análise individual da ANS. Sem ela, a ANS considera o caso resolvido.

Por isso, a reclamação na ANS funciona melhor quando dá para esperar alguns dias úteis e o problema é simples de corrigir: um reembolso atrasado, um boleto errado, um pedido parado sem motivo. Quando a saúde não pode esperar, ou quando o plano já negou por escrito e sustenta a negativa, o caminho é a Justiça.

Precisa reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?

É comum ouvir que é preciso “esperar a ANS” antes de procurar um advogado. Não precisa. A Constituição diz que a lei não pode tirar da Justiça a análise de lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV). Você pode procurar o juiz com ou sem reclamação na ANS.

No Rio, o que o tribunal pede para a liminar é outra coisa: o laudo do seu médico. A Súmula 210 do TJRJ diz que, para liberar com urgência a internação, a cirurgia ou o tratamento que o contrato cobre, basta o seu médico indicar por escrito que você precisa. A súmula não pede reclamação na ANS antes.

A reclamação na ANS continua útil. Ela registra que você tentou resolver e mostra o que o plano respondeu, com data. Quando a saúde não pode esperar, os dois caminhos podem andar juntos: você reclama na ANS e, ao mesmo tempo, procura um advogado para o pedido de urgência.

“Em muitos casos é importante sim reclamar na ANS antes de entrar com uma ação judicial. Essa reclamação traz legitimidade ao pedido judicial e comprova que de fato houve uma abusividade praticada pelo plano e que o beneficiário já tentou resolver o problema administrativamente.

No entanto, é importante esclarecer que a ANS não possui poderes para obrigar o plano de saúde a tomar uma atitude determinada, como obrigar a custear uma cirurgia, um tratamento, fazer um reembolso. Ela não tem esse poder.

Em casos mais urgentes, esperar por uma resolução da ANS pode acabar atrasando a verdadeira solução do problema, já que a entidade possui um prazo para resposta e antes de te responder sobre a solução do problema, ela irá pedir que o plano de saúde se manifeste, o que pode acabar levando um tempo total de até mais de um mês.

Assim, a reclamação na ANS é importante, mas não substitui a importância de buscar por um advogado especializado para que o beneficiário tenha orientações claras sobre a melhor estratégia para o seu caso específico.”

Yann Saliba (OAB/RJ 225.046), sócio fundador do Romariz Saliba Advogados, especialista em Direito da Saúde

Quando é melhor ir direto à Justiça?

Pense na cirurgia já marcada, na alta que o hospital quer dar sem o home care ou no remédio que acaba na semana que vem. Quando a saúde não pode esperar os dias úteis da ANS, ou quando o plano já negou por escrito, o caminho é a Justiça, com pedido de urgência.

Na prática, o juiz não tem um prazo certo para decidir o pedido de urgência. Quando o laudo mostra o risco, a decisão costuma sair em poucos dias, e em situações graves pode sair em 24 ou 48 horas. Fora do horário do fórum, existe o plantão judiciário para os casos urgentes. Cada processo tem o seu tempo.

Nessa hora, procure um advogado especializado em direito à saúde. Com a negativa, o laudo e os protocolos, ele monta o pedido de urgência e acompanha o cumprimento da decisão. Veja como entrar com liminar contra o plano de saúde.