Bariátrica: Requisitos para Fazer a Cirurgia e Garantir seu Direito pelo Plano

Guia atualizado (2026) sobre os requisitos obrigatórios para a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. Entenda os critérios de IMC, a lista de comorbidades da ANS e como garantir seu direito em caso de negativa.

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1. INTRODUÇÃO 🤝

Você já tentou de tudo. Dietas restritivas, medicamentos, academias e o famoso "efeito sanfona" que desgasta não apenas o corpo, mas a alma. Chegar à decisão de realizar a cirurgia bariátrica não é um caminho fácil, e muitas vezes é a única alternativa para recuperar a saúde e a dignidade perdida para a obesidade.

Mas, após a difícil decisão e o aval do seu médico, surge um novo medo: "Será que o meu plano de saúde vai autorizar?".

A burocracia dos convênios médicos é real, mas não é invencível. O segredo para evitar negativas não é "torcer" para dar certo, mas entender que, ao cumprir os requisitos para cirurgia bariátrica definidos pelo CFM e pela ANS, a autorização deixa de ser um favor e torna-se um direito adquirido.

Neste guia completo e atualizado para 2026, vamos traduzir o "búfalo" médico para a garantia jurídica. Você vai entender exatamente quais são os critérios de IMC, quais exames são obrigatórios e, o mais importante: como blindar seu pedido para que o "SIM" seja a única resposta possível do seu plano de saúde.

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2. QUEM PODE FAZER A CIRURGIA BARIÁTRICA? (CRITÉRIOS DE IMC) ⚖️

O ponto de partida para qualquer autorização é o Índice de Massa Corporal (IMC). É ele que define, perante a lei e a medicina, a elegibilidade do paciente.

Muitas pessoas acreditam que apenas quem tem IMC acima de 40 pode operar, mas isso é um mito. As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS preveem cenários específicos onde a cirurgia é obrigatória mesmo com IMC menor.

2.1 A Regra Geral do IMC

Para o plano de saúde, você se enquadra em um destes três grupos:

• Grupo 1 (Prioridade Absoluta): IMC acima de 40 kg/m². Neste caso, a indicação cirúrgica é direta, independentemente de você ter ou não outras doenças.
• Grupo 2 (Comorbidades): IMC entre 35 e 39,9 kg/m². A cirurgia é autorizada se houver comprovação de doenças associadas à obesidade (veremos a lista abaixo).
• Grupo 3 (Cirurgia Metabólica): IMC entre 30 e 34,9 kg/m². Uma exceção específica para casos de diabetes tipo 2 de difícil controle, onde a cirurgia visa a remissão da doença.

2.2 O Fator Idade: Adolescentes e Idosos

Outra dúvida comum é sobre a idade. As regras atuais flexibilizaram o acesso:

• Jovens (16 a 18 anos): A cirurgia é permitida, desde que haja avaliação de um pediatra na equipe multidisciplinar e consolidação das cartilagens de crescimento (epífises ósseas).
• Idosos (acima de 65 anos): Não há proibição, mas exige-se uma avaliação individualizada criteriosa sobre os riscos e benefícios cardiovasculares.

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3. AS COMORBIDADES QUE OBRIGAM A COBERTURA DO PLANO 🩺

Se o seu IMC está entre 35 e 40, o segredo da aprovação está no laudo das comorbidades. Mas atenção: não basta dizer "tenho dor nas costas". O laudo médico precisa ser técnico para preencher a DUT.

3.1 Lista de Doenças Aceitas pela ANS

As principais doenças que garantem o direito à cirurgia nesta faixa de IMC são:

• Diabetes Mellitus Tipo 2;
• Hipertensão Arterial (Pressão Alta);
• Apneia do Sono;
• Dislipidemias (Colesterol/Triglicerídeos altos);
• Doenças Cardiovasculares;
• Doenças Ortopédicas graves (Hérnia de disco, artroses de joelho/quadril);
• Esteatose Hepática Grave (Gordura no fígado).

3.2 O Laudo Médico como Prova Jurídica

O maior erro dos pacientes é entregar um laudo simples, escrito em duas linhas: "Paciente com IMC 36 e hipertensão. Indico cirurgia."

Para blindar seu direito, o laudo deve detalhar o histórico da doença, os medicamentos já utilizados e a falha do tratamento clínico conservador. Lembre-se: para o auditor do plano, o que não está escrito, não existe.

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4. O CHECKLIST DE EXAMES E LAUDOS (A FASE DE PREPARAÇÃO) 📋

A preparação para a bariátrica envolve uma maratona de exames. Muitos veem isso como burocracia chata, mas juridicamente, esses laudos são a sua munição.

4.1 A Importância da Equipe Multidisciplinar

Você precisará passar por uma equipe composta, obrigatoriamente, por:

• Cirurgião Bariátrico: Emite o laudo principal.
• Endocrinologista: Avalia a parte hormonal e metabólica.
• Cardiologista: Libera o risco cirúrgico.
• Nutricionista: Comprova a reeducação alimentar prévia.
• Psicólogo/Psiquiatra: Avalia a aptidão mental.

4.2 A Avaliação Psicológica: O Ponto Crítico

Este é um dos laudos que mais geram negativas indevidas. O plano não pode negar a cirurgia alegando "instabilidade emocional" de forma subjetiva. Se o seu psicólogo assistente atesta que você tem condições de operar e compreende o pós-operatório, o plano não pode usar um perito próprio para derrubar essa indicação em uma única consulta.

4.3 O Mito dos "2 Anos de Tratamento Clínico"

Antigamente, exigia-se prova documental de que o paciente tentou emagrecer por 2 anos sem sucesso. Hoje, essa regra foi flexibilizada.

O que a ANS exige é a constatação de refratariedade ao tratamento clínico. Ou seja, seu médico deve atestar que as tentativas convencionais falharam, sem necessariamente exigir notas fiscais de academia ou receitas antigas de 24 meses atrás. Se o plano negar por "falta de tempo de tratamento", isso pode ser contestado.

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5. O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA OU DEMORA EXCESSIVA 🛡️

Você fez tudo certo: tem o IMC, tem as comorbidades, juntou os laudos. E o plano disse "NÃO" ou simplesmente não responde.

5.1 O Prazo Máximo de Atendimento (Regra dos 21 Dias)

Cirurgia bariátrica é considerada procedimento de alta complexidade. Pela RN 566 da ANS, o plano tem o prazo máximo de 21 dias úteis para autorizar o procedimento eletivo.

Passou desse prazo? A demora injustificada equipara-se à negativa de cobertura e já é passível de ação para obrigar o cumprimento da lei.

5.2 Negativas Comuns e Como se Defender

• "Não preenche DUT": Geralmente ocorre quando o plano ignora uma comorbidade listada. Requer análise jurídica do laudo para provar o erro do convênio.
• "Doença Preexistente": Se você contratou o plano há menos de 24 meses, pode haver restrição (CPT). Porém, em casos de agravamento súbito ou risco de vida, essa carência pode ser quebrada judicialmente.
• "Divergência Médica": O plano convoca uma junta médica para "desempatar". Fique atento: o médico assistente (que te acompanha) tem soberania na indicação.

CONCLUSÃO ✅

A cirurgia bariátrica não é um procedimento estético; é um tratamento de saúde fundamental para a recuperação da sua qualidade de vida e prevenção de doenças graves. Se você cumpre os requisitos de IMC e possui indicação médica, a cobertura pelo plano de saúde é um direito, não um favor.

Não permita que a burocracia ou negativas abusivas impeçam o seu recomeço. A lei protege o paciente vulnerável e pune as operadoras que colocam o lucro acima da vida.

❓ Perguntas Frequentes (FAQ)

Reunimos as respostas para as dúvidas mais comuns sobre os requisitos da cirurgia bariátrica e seus direitos.

❓ Quem tem IMC 35 pode fazer a cirurgia sem ter doença associada?

Pela regra geral da ANS, não. Com IMC entre 35 e 39,9, é obrigatória a comprovação de comorbidades (doenças associadas). Sem elas, o plano pode negar a cobertura legitimamente, salvo situações muito específicas de agravamento de saúde.

❓ O plano de saúde cobre cirurgia reparadora após a bariátrica?

Sim. A cirurgia plástica reparadora (retirada de excesso de pele) é considerada continuação do tratamento da obesidade, não estética. Se houver indicação médica de problemas funcionais (dermatites, peso excessivo da pele), a cobertura é obrigatória.

❓ Preciso tentar emagrecer por 2 anos antes de operar?

A exigência de comprovação documental rígida de 2 anos caiu. Hoje, o médico deve atestar a refratariedade ao tratamento clínico (que as tentativas anteriores falharam), mas o tempo exato e a forma de comprovação são mais flexíveis e analisados caso a caso pela equipe médica.

❓ Qual a diferença entre Bypass e Sleeve para o plano de saúde?

Para fins de autorização, nenhuma. Ambas as técnicas constam no Rol da ANS. A escolha entre Bypass ou Sleeve é uma decisão técnica exclusiva do cirurgião e do paciente. O plano de saúde não pode interferir na escolha da técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente.