O plano de saúde deve cobrir a cirurgia ortognática quando ela tem indicação funcional, como problemas de mastigação, respiração, fala ou dor na articulação da mandíbula. Veja quando a negativa é abusiva e como conseguir a liberação.
Resposta curta
Sim, na maioria dos casos o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia ortognática. O procedimento está no Rol da ANS e, quando há indicação médica ou odontológica funcional (não apenas estética), a cobertura é devida nos planos com segmentação hospitalar, incluindo internação, honorários da equipe e materiais. Negativas que tratam a cirurgia como "estética" ou "odontológica" costumam ser revertidas na Justiça, muitas vezes por liminar.
O que é a cirurgia ortognática e quando ela é indicada?
A cirurgia ortognática corrige deformidades dos ossos da face, reposicionando a maxila, a mandíbula ou as duas. Ela é indicada quando a posição dos ossos causa problemas que o aparelho ortodôntico sozinho não resolve, como:
- dificuldade para mastigar ou engolir;
- apneia do sono e dificuldade para respirar;
- problemas de fala;
- dor e desgaste na articulação temporomandibular (ATM);
- mordida aberta, mordida cruzada ou desalinhamento grave entre as arcadas.
Nesses casos a finalidade é funcional, ou seja, restaurar a saúde e a qualidade de vida. A melhora estética é uma consequência, não o objetivo.
O plano de saúde cobre a cirurgia ortognática?
Sim, quando há indicação funcional. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021 e suas atualizações) não usa o nome "cirurgia ortognática", mas lista os procedimentos que a compõem, como as osteotomias dos maxilares ou malares, as osteotomias alvéolo-palatinas, a osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo e as osteoplastias de mandíbula/maxila. Eles estão no grupo de cirurgia reparadora e funcional da face, com cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e no plano-referência, sem Diretriz de Utilização (só a osteotomia com aplicação de osteodistrator tem DUT). A Lei nº 9.656/1998 (art. 12, II) garante, nos planos hospitalares, a cobertura da internação sem limite de prazo, com honorários, exames, medicamentos, anestésicos, taxas e materiais utilizados.
Isso vale mesmo quando a cirurgia é feita por um cirurgião bucomaxilofacial (dentista especializado), e não por um médico.
Por que o plano costuma negar e por que a negativa é abusiva?
| Justificativa do plano | O que diz a lei e a Justiça |
|---|---|
| "A cirurgia é estética" | Se o relatório aponta problema de mastigação, respiração, fala ou ATM, a finalidade é funcional e a cobertura é devida. |
| "É procedimento odontológico, e o contrato não tem cobertura odontológica" | Procedimentos bucomaxilofaciais que exigem internação hospitalar estão cobertos pelo plano hospitalar, independentemente de plano odontológico. |
| "Não cobrimos os materiais (placas e parafusos)" | Os materiais ligados ao ato cirúrgico fazem parte da cobertura. O plano pode discutir a marca, mas não negar o material indicado. |
| "A junta médica não concordou" | A junta médica ou odontológica deve seguir as regras da ANS. Mesmo com parecer contrário, a negativa pode ser questionada na Justiça, onde costuma prevalecer a indicação bem fundamentada do profissional assistente. |
| "Ainda está na carência" | Depois de cumprida a carência de cirurgia, a cobertura é obrigatória. Em urgência, a carência máxima é de 24 horas. |
Que documentos pedir ao cirurgião?
- Relatório detalhado do cirurgião bucomaxilofacial ou médico, com o diagnóstico (CID), os problemas funcionais e por que o tratamento só com aparelho não resolve.
- Exames: radiografias, tomografia, telerradiografia, modelos e, se houver, polissonografia (apneia) e avaliação fonoaudiológica.
- Relatório do ortodontista sobre o preparo ortodôntico.
- Pedido formal ao plano, com número de protocolo, e a negativa por escrito, que a operadora é obrigada a fornecer.
Como conseguir a liberação: passo a passo
- Faça o pedido ao plano com toda a documentação e guarde o protocolo.
- Se houver negativa, peça a justificativa por escrito.
- Registre reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656). A NIP costuma dar resposta rápida.
- Se a negativa continuar, um advogado pode pedir uma liminar para obrigar o plano a autorizar a cirurgia, a internação e os materiais.
E se eu já paguei a cirurgia?
Se o plano negou indevidamente e você pagou do próprio bolso, é possível pedir na Justiça o reembolso dos valores, com correção, e, conforme o caso, indenização pelos danos sofridos.
Perguntas frequentes
A cirurgia ortognática é só estética?
Não. Na maioria dos casos ela trata problemas funcionais de mastigação, respiração, fala ou articulação da mandíbula. Quando isso está no relatório, o plano deve cobrir.
O plano pode exigir que eu faça com um médico, e não com o dentista bucomaxilofacial?
Não. O cirurgião bucomaxilofacial é o profissional habilitado para esse procedimento.
O plano cobre a cirurgia ortognática para apneia do sono?
Sim, quando a apneia está ligada à posição dos ossos da face e a cirurgia é indicada como tratamento.
Quanto tempo leva uma liminar?
Depende de cada caso e de cada juízo, mas com a documentação completa a decisão costuma sair em poucos dias.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998 (planos de saúde)
- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021 e atualizações)
Leia também: cirurgia negada pelo plano de saúde, como preparar a documentação para a cirurgia e quais cirurgias reparadoras o convênio cobre.
Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.