O boleto do convênio sobe todo ano e quase nunca vem com a conta. A calculadora acima compara a sua mensalidade de hoje com os índices que a ANS autorizou no período e mostra uma estimativa de quanto ela deveria custar e de quanto você pode ter pago a mais.
O resultado é uma estimativa e serve de ponto de partida. Quando a diferença é grande, vale olhar o contrato e os boletos com calma. A gente lê esses papéis, refaz a conta, diz com clareza o que dá para fazer e vai à Justiça quando o aumento não se sustenta.
Como a calculadora chega ao valor que você deveria estar pagando?
Você recebe o boleto com o valor novo e mais nada. A calculadora faz o caminho que o plano não mostra: ela pega a mensalidade antiga e aplica, ano a ano, só o índice que a ANS autorizou, sempre no mês de aniversário do seu contrato. O que sobra entre esse valor e o seu boleto é a diferença estimada.
A calculadora refaz a conta dos últimos 10 anos, porque um aumento errado lá atrás continua pesando em todos os boletos seguintes. Já o valor pago a mais ela soma só nos últimos 3 anos, por causa do prazo de 3 anos do Tema 610 do STJ.
É comum o reajuste vir acima do índice da ANS e sem a memória de cálculo, sobretudo no plano coletivo por adesão e no chamado falso coletivo, aquele plano com cara de empresarial que só tem a família dentro. Por isso o número é uma estimativa: quem confirma é o seu contrato.
Quanto o plano individual ou familiar pode subir por ano?
O seu boleto muda uma vez por ano, e o plano raramente explica de onde veio o percentual. No plano individual ou familiar contratado a partir de 1999, é a ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que fixa o percentual máximo do aumento anual. E ele só pode entrar no mês de aniversário do contrato.
Para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o teto é de 5,11%, segundo a ANS. Se o seu plano é individual e a mensalidade subiu mais do que o teto do ano, sem mudança de faixa de idade no meio, esse é o primeiro sinal de que a conta precisa ser conferida.
| Aniversário do contrato | Teto da ANS |
|---|---|
| De maio de 2022 a abril de 2023 | 15,5% |
| De maio de 2023 a abril de 2024 | 9,63% |
| De maio de 2024 a abril de 2025 | 6,91% |
| De maio de 2025 a abril de 2026 | 6,06% |
| De maio de 2026 a abril de 2027 | 5,11% |
E no plano coletivo, por adesão ou empresarial?
No plano coletivo, o aumento costuma vir alto e com a palavra sinistralidade: o quanto o grupo usou o plano perto do que pagou. No plano coletivo com 30 pessoas ou mais, o percentual é negociado entre a operadora e a empresa ou a associação que contratou o plano, e a operadora tem de justificar a conta.
Nos contratos com menos de 30 pessoas, em regra o plano tem de juntar todos eles num grupo só e aplicar o mesmo percentual a todos. No plano coletivo, depois do aumento, você pode pedir por escrito a memória de cálculo, que é a conta do reajuste. A operadora ou a administradora tem até 10 dias para entregar.
Para o STJ, o aumento por sinistralidade só vale se o plano demonstrar a conta, com um extrato detalhado do que o grupo gastou e do que pagou. Sem essa demonstração, a cobrança é abusiva.
O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.
Em outras palavras: sem o extrato que mostra que os gastos do grupo subiram, o plano não pode cobrar de você o aumento por sinistralidade.
Na calculadora, o plano coletivo é comparado com o índice dos planos individuais só como referência. Se o seu plano é empresarial, veja também como reduzir a mensalidade do plano empresarial e o que dá para receber de volta.
O aumento por idade entra nessa conta?
Às vezes o boleto sobe duas vezes no mesmo ano: no aniversário do contrato e perto do seu aniversário. O aumento por idade não entra na conta da calculadora, porque depende das faixas e dos percentuais do seu contrato. Pela ANS, existem dois tipos de aumento: o anual, pela variação dos custos, e o por mudança de faixa de idade.
Nos contratos assinados desde 2004, a última mudança de faixa acontece aos 59 anos. Depois dos 60, o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe o plano de cobrar valores diferentes de você em razão da idade. Os limites dos 59 anos e as regras dos contratos antigos estão no guia sobre o reajuste do plano de saúde do idoso.
Dá para pedir de volta o que você pagou a mais?
Cada boleto pago com o valor maior é dinheiro que saiu do seu orçamento, e a pergunta natural é se ele volta. Para o STJ, no Tema 610, o pedido de devolução do que foi pago a mais por um reajuste anulado prescreve em 3 anos. Prescrever quer dizer que o pedido tem prazo para ser feito.
Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.
Em outras palavras: quando o reajuste é anulado, o pedido para receber de volta o que foi pago a mais tem prazo de 3 anos.
O caminho inteiro, dos documentos à ação, está no guia sobre a ação contra o aumento da mensalidade do plano de saúde. A calculadora mostra só o tamanho provável da diferença; quem diz se o aumento se sustenta é a leitura do seu contrato e dos seus boletos.
“O contrato do plano de saúde, apesar de impor reajustes sem a escolha do consumidor, pode ser revisto em qualquer situação que coloque uma pessoa em extrema desvantagem. Essa é uma previsão legal. Hoje, a Justiça reconhece com mais facilidade o direito de alguns grupos de pessoas, em razão de manobras já identificadas pelo Judiciário para os planos burlarem os reajustes impostos pela ANS. É justamente nesse tipo de caso que nós conseguimos reverter os reajustes abusivos para muitos clientes.”
Yann Saliba (OAB/RJ 225.046), sócio fundador do Romariz Saliba Advogados, especialista em Direito à Saúde
O que fazer agora se a sua mensalidade está acima da conta?
Você não precisa resolver tudo hoje. O primeiro passo é juntar os papéis que mostram quanto você pagava e quanto paga. O segundo é pedir ao plano, por escrito, a explicação da conta: é comum esse pedido ficar sem resposta. Para a Justiça, o que não está no papel, não existe. Com isso, dá para avaliar o aumento.
- Separe o contrato e os boletos, ou o informe de pagamentos que o plano manda para o Imposto de Renda, que mostra o valor de cada mês.
- Peça a memória de cálculo por escrito e guarde o protocolo. No plano coletivo, a operadora ou a administradora tem até 10 dias para entregar.
- Continue pagando a mensalidade. No plano individual, o plano só pode cancelar por fraude ou por atraso de mais de 60 dias, seguidos ou não, nos últimos 12 meses, e com aviso até o 50º dia de atraso.
- Se o plano não responder ou não explicar, registre uma reclamação na ANS contra o plano, com o número do protocolo.
- Procure um advogado especializado em direito à saúde para refazer a conta com o contrato na mão e avaliar a ação contra o reajuste do plano de saúde.
Perguntas frequentes
A calculadora vale para plano coletivo?
Vale como comparação. O teto da ANS é do plano individual ou familiar; no coletivo, o percentual vem da negociação ou do grupo de contratos. Por isso a calculadora usa o índice só como referência. Se a diferença for grande, peça a memória de cálculo.
O resultado da calculadora serve como prova?
Não. Ele é uma estimativa feita com dois valores que você digitou. O que mostra o aumento são o contrato, os boletos e a memória de cálculo. Guarde esses papéis: é com eles que um advogado refaz a conta mês a mês.
O plano pode me cancelar se eu processar?
No plano individual ou familiar, a lei só permite cancelar o contrato por fraude ou por atraso de mais de 60 dias, seguidos ou não, nos últimos 12 meses, com aviso até o 50º dia. Processar não está nessa lista. No plano coletivo, as regras são outras: veja o que fazer no cancelamento de plano de saúde.
Preciso de advogado?
Para pedir a memória de cálculo e reclamar na ANS, não: você mesma pode fazer. Para levar o caso à Justiça, um advogado especializado em direito à saúde refaz a conta, junta as provas e pede a devolução do que você pagou a mais.
Quanto tempo demora?
O prazo varia de caso para caso. Nos casos urgentes, o advogado pode pedir uma liminar; quem decide é o juiz, e cada processo tem o seu tempo.
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