Reembolso de despesas médicas: quando o plano de saúde deve pagar o valor integral?

Você pagou a cirurgia, a internação ou a terapia do próprio bolso e o plano devolveu só uma parte, ou nada? Reembolso integral é o plano devolver tudo o que você gastou. Quando a rede do plano não tinha como atender, inclusive na urgência e na emergência, e o plano não ofereceu outro atendimento como a ANS manda, ele tem de devolver tudo.

E você tem caminho. Quando o plano devolve pouco, a gente lê a negativa e o contrato, diz com clareza o que dá para cobrar e vai à Justiça buscar a diferença, com pedido de urgência quando o tratamento ainda não foi feito e a saúde não pode esperar. Aqui você vê quando o reembolso integral é obrigatório, os prazos e o que fazer agora.

O que é reembolso integral?

Imagine que você pagou uma cirurgia e o plano devolveu uma fração da conta, dizendo que esse é o valor da tabela. Reembolso integral é o plano devolver tudo o que você pagou pelo atendimento, inclusive o transporte, quando houver, e não só o valor que a tabela do contrato fixa.

O contrário é o reembolso de tabela, ou parcial: o plano devolve até o valor que o contrato prevê para cada consulta, exame ou cirurgia, e a diferença fica com você. Ele vale quando o seu plano tem livre escolha.

Nesse plano, a regra da ANS mantém o limite do contrato mesmo quando a rede falha, com duas exceções que você vê abaixo. No plano sem livre escolha, quando a falha é do plano, a regra da ANS manda devolver tudo.

Quando o plano de saúde é obrigado a devolver tudo o que você pagou?

Você pediu o atendimento, a rede não tinha médico, vaga ou terapeuta no prazo, e o plano não ofereceu outra saída. Quando o plano não garante o atendimento como a ANS manda e você precisa pagar, ele deve devolver tudo, em até 30 dias do pedido de reembolso, inclusive o transporte.

É o que diz a RN 566/2022 da ANS. Pela regra, se a rede não tem quem atenda na sua cidade, o plano tem de garantir o atendimento com outro profissional: fora da rede, na mesma cidade, ou numa cidade vizinha, da rede ou não. Quem atender fora da rede recebe direto do plano. Se nem assim houver, ele tem de garantir o seu transporte de ida e volta até quem possa atender.

Na prática, o “não” raramente chega por escrito. O mais comum é o pedido ficar sem resposta, ou a rede não ter especialista, vaga ou o horário que o seu médico pediu. Cada atendimento tem um prazo máximo, e você confere todos nos prazos de atendimento da ANS que o plano tem de cumprir.

A Justiça segue a mesma linha. Quando você pede e o plano não indica ninguém da rede capaz de atender, o STJ entende que ele descumpriu o contrato:

O que diz a lei sobre o reembolso do plano de saúde?

O contrato fala em tabela, mas a lei e as regras da ANS dizem quando ela vale. A Lei 9.656/1998 garante o reembolso em qualquer plano, na urgência e na emergência em que não for possível usar a rede, pelos preços que o plano pratica, em até 30 dias depois que você entrega os documentos.

A regra está no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, e a ANS diz que ela vale mesmo que o seu contrato não preveja reembolso. A RN 566/2022 vai além: quando a rede não tinha como atender e o plano não ofereceu outro atendimento, a devolução é integral. Se o seu plano tem coparticipação, a mesma regra deixa o plano descontar a sua parte do valor devolvido.

A ANS também fixa o que o plano pode pedir. Vale a nota fiscal ou o recibo do profissional. O plano não pode exigir que o local tenha cadastro no CNES, o cadastro nacional de estabelecimentos de saúde, e não pode devolver valores diferentes conforme quem atendeu. Se a sua parte foi cobrada além da conta, veja quando a coparticipação é abusiva.

Na urgência ou na emergência, o plano tem de devolver tudo?

Você correu para o hospital mais perto, ou o hospital da rede não tinha vaga, e a família pagou a conta. Sim, quando a rede do plano não tinha como atender de imediato e o plano não ofereceu o atendimento fora dela: a regra da ANS manda garantir esse atendimento sem exigir autorização e, se você precisou pagar, devolver tudo.

Para a ANS, urgência e emergência se atendem de imediato. Se a rede não tem quem atenda, a regra manda o plano garantir o atendimento fora dela, sem autorização prévia, e pagar direto a quem atendeu. Se ele não fez isso e você pagou, a mesma RN 566/2022 manda reembolsar integralmente, em até 30 dias, com o transporte.

Emergência, para a lei, é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestado pelo médico que atendeu. Urgência é a que vem de acidente pessoal ou de complicação na gravidez (art. 35-C da Lei 9.656/1998). Por isso a declaração do médico do pronto-socorro pesa tanto: é ela que mostra que não dava para esperar a rede.

Se a rede podia atender e você foi a outro hospital porque não dava para chegar até ela, a lei garante o reembolso pelos preços que o plano pratica, e o integral depende do caso. Muitos planos devolvem só esse valor e citam a lei.

Quando não fica provado que a rede falhou, o STJ costuma aceitar esse limite. Foi o que lembrou o relator do caso abaixo, antes de mandar o plano devolver tudo porque a operadora, avisada, não tomou as providências que a ANS manda:

O que tem levado ao reembolso integral é mostrar que a rede não tinha como atender e que o plano, avisado, não ofereceu outro atendimento. Por isso, avise o plano assim que puder, anote o protocolo e guarde a declaração do médico e o registro do hospital.

O STJ ainda vai fixar uma regra única para isso. O tribunal escolheu recursos para decidir, para todo o país, se o plano tem de pagar ou reembolsar o atendimento fora da rede na urgência e na rede insuficiente, e em que medida (Tema 1.375, ainda não julgado). Até lá, valem a regra da ANS e a prova que você junta.

Se o plano chegou a negar a sua internação de urgência, veja também como contestar a internação de urgência negada.

Se o seu plano tem livre escolha, vale a tabela do contrato?

Você escolheu operar com o seu médico, fora da rede, e o plano devolveu uma fração. Se o seu contrato tem livre escolha, o plano pode limitar o reembolso à tabela do contrato, mas nunca abaixo do que pagaria à rede.

E a tabela tem regras. Segundo a ANS, o plano precisa dizer quais procedimentos entram na livre escolha, dar as informações para você calcular quanto vai receber e deixar a tabela de fácil acesso. Se o procedimento não está na cláusula de reembolso, ou se o contrato não tem tabela, a RN 566/2022 manda devolver tudo.

Atenção: se você saiu da rede porque ela falhou, guarde o protocolo do seu pedido ao plano. No plano sem livre escolha, vale o reembolso integral. No plano com livre escolha, a regra da ANS fala no limite do contrato. Mas a decisão da Terceira Turma do STJ que você viu acima não faz essa distinção: se você pediu e o plano não indicou ninguém, dá para pedir na Justiça o reembolso integral, e o resultado depende do caso.

Nas terapias do autismo fora da rede, o plano paga tudo?

O médico pediu fono, terapia ocupacional e psicologia para o seu filho, e a rede não tem quem faça, ou só tem longe. Se a rede não oferece o terapeuta no prazo da ANS, o plano tem de garantir o atendimento fora dela; se ele não fez isso e você pagou as sessões, deve reembolsar tudo.

A RN 566/2022 dá ao plano até 10 dias úteis para a sessão com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional. Passou disso sem alternativa, vale a regra do reembolso integral, com a ressalva do plano com livre escolha. É comum o plano oferecer uma clínica distante ou com menos horas do que o médico pediu.

Também é comum o plano limitar o número de sessões, ou reembolsar só uma parte delas. O STJ já decidiu, numa regra que vale para todo o país, que esse limite é abusivo:

Para saber o que o plano tem de cobrir no tratamento, veja o que o plano de saúde cobre no tratamento do autismo e se o plano pode limitar o número de sessões de terapia.

Por que o plano nega o reembolso ou devolve tão pouco?

É comum o plano negar o reembolso por “falta de contato prévio” ou pedir de novo os mesmos documentos. Fora da urgência, a ANS orienta você a procurar o plano antes de pagar, para que ele indique quem atenda: sem esse contato, diz a ANS, não há direito ao reembolso integral.

O protocolo é a prova de que você pediu e o plano não indicou ninguém. Por isso, antes de pagar um atendimento fora da rede, ligue ou escreva para o plano, diga que a rede não tem vaga no prazo, peça que ele indique um profissional ou local e anote o número de protocolo. Na urgência, esse pedido não pode travar o atendimento: a regra da ANS dispensa a autorização prévia.

Quando o plano pede de novo os mesmos papéis, peça por escrito a lista do que falta e entregue tudo com protocolo. Também é comum o plano autorizar a cirurgia e reembolsar só uma fração pequena da equipe, ou autorizar sem nenhum cirurgião disponível na rede. Se a rede não tinha cirurgião para o seu caso, a saída da rede não foi escolha sua.

Em quanto tempo o plano paga, e até quando você pode cobrar?

Muita gente desiste achando que já passou muito tempo. O plano tem até 30 dias para pagar o reembolso, e, se não pagar o que deve, você tem 10 anos para cobrar na Justiça, segundo o STJ. Peça o reembolso assim que tiver os documentos, para o prazo do plano começar a correr.

Que documentos guardar para pedir o reembolso integral?

Separe uma pasta, no papel ou no celular, desde o primeiro dia. Para pedir o reembolso, você precisa do comprovante de pagamento, a nota fiscal ou o recibo; para o reembolso integral, precisa também da prova de que a rede falhou ou de que era urgência.

• Guarde a nota fiscal ou o recibo de cada pagamento. A ANS aceita o recibo do profissional.
• Guarde o comprovante de que o dinheiro saiu da sua conta: Pix, cartão ou transferência.
• Peça o pedido e o laudo do seu médico e, na urgência, a declaração do médico que atendeu.
• Anote o protocolo de cada contato com o plano, com data e hora.
• Guarde a negativa por escrito, se o plano negou o atendimento.
• Guarde os comprovantes de transporte.
• Tenha à mão o contrato ou o guia do plano, com a tabela de reembolso.

O plano tem de te dar o número de protocolo logo no início de cada contato em que você faz um pedido, e, se negar um procedimento, tem de pôr a negativa por escrito, com o motivo, como fixa a RN 623/2024 da ANS. E só você, ou o seu representante legal, pode pedir o reembolso.

Vale pagar e pedir reembolso depois, ou ir antes à Justiça?

De onde tirar o dinheiro para pagar agora e esperar o plano devolver depois? Essa é a dúvida de quem ainda não fez o tratamento. Se o tratamento ainda não aconteceu e o plano negou, dá para pedir à Justiça, com pedido de urgência, que o plano pague direto, sem você adiantar o dinheiro.

Esse pedido de urgência se chama liminar, e o que o juiz olha primeiro é o laudo do seu médico dizendo o que você precisa e por que não dá para esperar.

Na prática, o juiz não tem um prazo certo para decidir o pedido de urgência. Quando o laudo mostra o risco, a decisão costuma sair em poucos dias, e em situações graves pode sair em 24 ou 48 horas. Fora do horário do fórum, existe o plantão judiciário para os casos urgentes. Cada processo tem o seu tempo.

Se você já pagou, a ação cobra o que o plano devia ter devolvido. E ela pode correr a distância: o CNJ autoriza os tribunais a adotar o Juízo 100% Digital (Resolução 345/2020), em que os atos do processo são feitos pela internet. Para entender cada etapa, veja como funciona a liminar contra o plano de saúde.

“Casos de urgência e emergência devem ser fornecidos pelo plano sempre, independentemente de você ter realizado o procedimento dentro ou fora da rede credenciada. A lei obriga o plano a cobrir a urgência. Na prática, o que costuma acontecer quando um paciente precisa de um tratamento de urgência e não tem a rede credenciada à disposição é que o plano se nega a pagar pelo procedimento, e o próprio paciente ou a sua família costumam pagar. Mas é justamente em razão dessa obrigação de que falei, de cobrir os procedimentos de urgência e emergência fora da rede credenciada, que eles podem ser obrigados a reembolsar integralmente o valor pago pelo paciente no tratamento urgente realizado, quando não garantiram o atendimento.”

Yann Saliba (OAB/RJ 225.046), sócio fundador do Romariz Saliba Advogados, especialista em Direito da Saúde