Quando ocorre uma situação inesperada, a última coisa que alguém quer enfrentar é uma negativa do plano de saúde para uma internação. Assim, em casos em que a vida está em risco ou o quadro de saúde pode se agravar rapidamente, a internação de urgência é um direito fundamental para garantir o atendimento necessário e seguro.
Mas, afinal, o que fazer quando o plano de saúde nega a internação de urgência? Neste artigo, vamos apresentar orientações práticas e legais sobre como proceder diante de uma negativa de internação, além de esclarecer seus direitos de consumidor segundo a legislação vigente. Portanto, se você já passou por essa situação ou quer estar preparado, continue a leitura para saber tudo sobre como garantir seu direito à internação de emergência.
Entenda seus direitos: quando a internação de urgência deve ser coberta?
A internação de emergência e a internação de urgência são coberturas fundamentais que todo plano de saúde precisa oferecer. Segundo a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), esses casos são priorizados para garantir atendimento rápido e adequado quando o paciente enfrenta uma situação grave, seja um acidente, uma crise de saúde ou uma complicação que coloque a vida em risco.
Mas qual a diferença entre “emergência” e “urgência”? Situações de emergência são aquelas em que há risco imediato à vida ou chances de danos irreversíveis, como infartos, AVCs ou traumas severos. Já a urgência é caracterizada por condições que, embora não ameacem a vida de forma tão imediata, exigem cuidados rápidos para evitar agravamento, como acidentes que provocam fraturas ou crises agudas de doenças crônicas.
A legislação é clara: após a contratação do plano, o prazo máximo de carência para internações de urgência e emergência é de 24 horas. Ou seja, assim que esse período passa, o plano deve garantir a cobertura de internação em situações urgentes ou emergenciais, independentemente de quanto tempo o beneficiário tenha de contrato. Ou seja, é um direito previsto para evitar que o paciente fique desassistido em momentos críticos.
Portanto, se você já cumpriu as primeiras 24 horas de carência e precisa de uma internação de urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento. Assim, essa garantia existe para assegurar que ninguém seja deixado sem os cuidados médicos de que necessita em casos graves, e qualquer negativa injustificada pode ser contestada.
Por que o plano de saúde pode negar a internação de urgência?
Em alguns casos, o plano de saúde pode apresentar justificativas para negar a cobertura de uma internação de urgência. Mesmo que nem sempre sejam válidas, é importante entender os motivos mais comuns para uma negativa de internação de urgência e saber quando eles se aplicam.
1. Período de Carência em Vigor
Uma das justificativas mais usadas para negar uma internação de urgência é o período de carência. A carência é um prazo inicial, contado a partir da data de contratação do plano, durante o qual certos atendimentos podem ser limitados. No entanto, a lei estabelece que, para urgências e emergências, o prazo de carência máximo é de 24 horas. Passado esse tempo, o plano deve garantir a internação de emergência, sendo ilegal uma negativa por esse motivo.
2. Modalidade do Plano Não Cobre Internação
Outro motivo comum é a modalidade do plano de saúde. Alguns planos oferecem apenas cobertura ambulatorial, que abrange consultas e exames simples, mas não internações. Nesse caso, para garantir internação hospitalar, o plano precisa ser hospitalar ou referência, conforme as exigências da ANS. Ainda assim, mesmo que o plano seja mais básico, o paciente em situação de emergência tem o direito a atendimentos essenciais por pelo menos 12 horas para estabilização, segundo as diretrizes da agência reguladora.
3. Ausência de Cobertura para o Procedimento Solicitado
Em alguns casos, a operadora pode alegar que o procedimento solicitado não está incluso na cobertura contratada. No entanto, se a internação for necessária para um caso de urgência ou emergência, o plano é obrigado a garantir o atendimento para proteger a vida e a saúde do beneficiário. Além disso, muitos tribunais brasileiros defendem que, em casos de recomendação médica, o plano deve cobrir o tratamento mesmo que o procedimento específico não esteja no rol da ANS.
Para todos esses casos, é importante lembrar: em situações de emergência, a cobertura de internação é garantida pela lei, independentemente do prazo de carência. Portanto, o objetivo é garantir que o paciente receba os cuidados necessários sem obstáculos burocráticos que coloquem sua vida em risco.
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O que fazer após a negativa de internação de urgência?
Se você recebeu uma negativa para a internação de urgência, não é preciso aceitar essa resposta passivamente. Existem passos práticos e eficazes para contestar a decisão e garantir seu direito ao atendimento. Veja abaixo o que fazer:
Passo 1: Solicite a Negativa Por Escrito
Peça à operadora que formalize a negativa da internação por escrito, especificando os motivos detalhados da recusa. Esse documento será uma prova importante caso você precise buscar outras medidas. De acordo com a regulamentação da ANS, o plano de saúde é obrigado a fornecer essa explicação, para que você entenda os motivos alegados e tenha como contestá-los se necessário.
Passo 2: Registre Uma Reclamação na ANS e no Procon
Com a negativa por escrito em mãos, o próximo passo é registrar uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim como nos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. No site da ANS, você pode abrir uma reclamação rapidamente, indicando a operadora e detalhando o caso. Esses órgãos ajudam a fiscalizar as operadoras e muitas vezes podem intermediar soluções, garantindo que a operadora reveja a negativa e ofereça a cobertura devida.
Passo 3: Ação Judicial Com Pedido de Liminar
Se nada resolver, é possível acionar a Justiça para obrigar o plano de saúde a liberar a internação. Nesse caso, pode-se pedir uma liminar, uma decisão rápida para garantir o atendimento imediato. Portanto, com um bom advogado, a autorização costuma sair em poucas horas, acelerando o tratamento urgente.
Quando cabe indenização por negativa de internação de urgência?
Em casos de negativa injustificada para uma internação de urgência, o paciente pode ter direito a uma indenização por danos morais. Assim, a indenização por negativa de internação de urgência ou emergência, cabe especialmente quando o plano de saúde se recusa a cobrir a internação, causando sofrimento e riscos à saúde do paciente.
Para fortalecer o pedido de indenização, é essencial reunir e guardar alguns documentos importantes. Guarde todos os laudos médicos que indiquem a necessidade da internação, bem como a negativa por escrito fornecida pela operadora. Se possível, também mantenha registros de contatos com o plano de saúde, como protocolos de atendimento e e-mails.
Esses documentos servem de prova de que a internação foi recomendada por profissionais de saúde. E, assim, provar que a negativa foi realizada de forma abusiva, prejudicando o paciente.
Dicas para evitar a negativa de internação de emergência no futuro
Para garantir que você terá o atendimento necessário em situações de emergência, é importante tomar alguns cuidados ao escolher e administrar seu plano de saúde. Portanto, separamos algumas dicas práticas para evitar a negativa de internação no futuro e garantir cobertura de urgência:
- Escolha um Plano com Internação Hospitalar: opte por um plano que inclua cobertura hospitalar completa. Especialmente para urgências e emergências. Leia o contrato e certifique-se de que atende às suas necessidades.
- Pesquise a Reputação da Operadora: consulte o registro da operadora na ANS. Lembre-se de verificar a satisfação dos clientes em sites como Reclame Aqui. Isso ajuda a evitar problemas futuros.
- Revise as Coberturas Antes de Contratar: entenda o que o plano cobre. E especialmente em situações de urgência e condições específicas, para evitar negativas de atendimento.
Conclusão
Por fim, se o seu plano de saúde negou a internação de urgência, saiba que você não precisa aceitar essa resposta sem questionar