Precisar de uma cirurgia ortopédica não é algo simples: geralmente significa estar lidando com dores intensas, limitações para atividades básicas do dia a dia e, em muitos casos, afastamento do trabalho.
O paciente já enfrenta um momento de fragilidade física e emocional, quando surge uma barreira inesperada: o plano de saúde nega a cobertura da cirurgia indicada pelo médico.
Infelizmente, essa é uma situação muito comum no Brasil. Pessoas que pagam mensalidades altas para ter segurança no momento em que mais precisam acabam recebendo uma resposta negativa, seja sob a justificativa de que o procedimento “não está no rol da ANS”, de que seria “estético” ou de que “não faz parte do contrato”.
Mas o que muitos beneficiários não sabem é que essa negativa, na maioria das vezes, é abusiva e pode ser revertida. A legislação e a própria Justiça já consolidaram o entendimento de que o plano de saúde deve garantir o acesso ao tratamento quando ele é essencial para a recuperação do paciente.
Neste conteúdo, você entende quais cirurgias ortopédicas o plano deve cobrir, quanto custa esse tipo de procedimento, se é possível reverter uma negativa e qual o papel do advogado para garantir que seus direitos sejam respeitados. Acompanhe!
O convênio cobre cirurgias ortopédicas?
Sim. Em regra, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias ortopédicas indicadas pelo médico para tratamento de doenças e lesões que afetam ossos, articulações, ligamentos, tendões e músculos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um Rol de Procedimentos Obrigatórios, que inclui diversos tipos de cirurgias ortopédicas. Isso significa que, se a cirurgia estiver no rol ou for considerada essencial para preservar sua saúde, o plano deve autorizar.
Ainda assim, muitas operadoras tentam negar alegando:
- Que o procedimento “não está no rol da ANS”;
- Que seria de caráter “estético”;
- Ou que não há cobertura contratual.
Essas justificativas, na maioria dos casos, não são válidas judicialmente.
Quais cirurgias ortopédicas o plano de saúde cobre
Entre os procedimentos ortopédicos com cobertura obrigatória, estão:
- Artroplastias (como prótese de quadril e joelho);
- Artroscopia para diagnóstico ou tratamento;
- Reconstrução de ligamentos, como LCA no joelho;
- Cirurgia de coluna (hérnia de disco, estenose, etc.);
- Fraturas graves que exigem fixação com pinos ou placas;
- Cirurgias reparadoras após acidentes de trabalho ou domésticos.
Ou seja: se a cirurgia é necessária para recuperação da função do corpo e qualidade de vida, ela deve ser custeada pelo plano.
Qual o valor de uma cirurgia ortopédica?
O custo varia conforme a complexidade, hospital e materiais necessários. Para você ter uma ideia:
- Uma artroscopia simples pode custar entre R$ 15 mil e R$ 30 mil;
- Uma prótese de joelho ou quadril pode ultrapassar R$ 50 mil;
- Cirurgias de coluna chegam a mais de R$ 80 mil, dependendo do uso de materiais importados.
Ou seja, é um valor inacessível para a maioria dos trabalhadores, que pagam o plano justamente para não arcar sozinhos com esse tipo de despesa.
O plano de saúde deve cobrir os materiais da cirurgia ortopédica?
Além da autorização da própria cirurgia ortopédica, o plano de saúde também é obrigado a custear os instrumentos, próteses, órteses e materiais especiais necessários para a realização do procedimento.
Na prática, isso inclui:
- Próteses de quadril, joelho ou ombro;
- Parafusos, placas e hastes para fraturas;
- Materiais importados indicados pelo médico;
- Órteses internas e externas utilizadas durante a cirurgia.
O que gera dúvidas é que muitos planos tentam alegar que a cobertura se restringe ao “ato cirúrgico”, excluindo os materiais.
Essa interpretação, no entanto, é considerada abusiva. O entendimento majoritário dos tribunais é que não faz sentido autorizar a cirurgia e não fornecer os itens indispensáveis para que ela seja realizada.
Vale destacar que a lei garante a cobertura integral do tratamento, e isso abrange tanto a cirurgia em si quanto tudo o que for necessário para que ela seja eficaz. Negar os materiais é, em outras palavras, comprometer a saúde do paciente e colocar sua recuperação em risco.
Se o plano recusou a cobertura de próteses ou outros equipamentos, fale com nossos advogados para garantir que você tenha seus direitos respeitados e acesso à cirurgia sem atrasos.
É possível reverter uma negativa de cirurgia ortopédica do plano de saúde?
Sim, é possível e o caminho mais rápido e eficaz para isso é entrar na Justiça.
Muitos beneficiários, ao receberem a negativa, tentam primeiro registrar reclamações na própria operadora ou junto à ANS. Embora esses passos sejam válidos, eles costumam ser demorados e, em casos de urgência, podem colocar a saúde do paciente em risco.
Por isso, quando a cirurgia ortopédica é essencial e indicada pelo médico, o processo judicial com pedido de liminar é a melhor alternativa.
A liminar é uma decisão rápida, dada em poucos dias (e em situações emergenciais até em horas), obrigando o plano a autorizar tanto a cirurgia quanto os materiais necessários para realizá-la.
Na prática, isso significa que você não precisa esperar meses para ter uma resposta: a Justiça pode garantir o seu direito de forma imediata, evitando que a negativa atrase a recuperação ou cause sequelas irreversíveis.
Por isso, diante de uma recusa injusta, não hesite: procure um advogado especializado em plano de saúde para entrar com a ação e assegurar o tratamento no tempo certo.
Papel do advogado para garantir que os direitos sejam respeitados
O papel do advogado é essencial, porque ele conhece as brechas usadas pelos planos para negar procedimentos. Entre as principais ações estão:
- Solicitar judicialmente a autorização da cirurgia com pedido de liminar;
- Garantir que o plano cubra também os materiais necessários (como próteses e órteses);
- Buscar indenização por danos morais, quando a negativa gera sofrimento ou agrava o quadro de saúde.
O suporte jurídico dá segurança para que o paciente foque na recuperação, sem enfrentar sozinho a pressão das operadoras.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia ortopédica, saiba que você não está sozinho. O direito à saúde é protegido pela lei, e existem medidas rápidas e eficazes para garantir que o tratamento seja liberado.
Entre em contato com nossa equipe de advogados especialistas. Somos um escritório especializado em processos contra planos de saúde, atuando em defesa do consumidor e do direito à saúde. Vamos analisar seu caso e lutar para que você tenha acesso ao tratamento que precisa, no tempo certo.