Quando ocorre uma situação inesperada, a última coisa que alguém quer enfrentar é uma negativa do plano de saúde para uma internação. Assim, em casos em que a vida está em risco ou o quadro de saúde pode se agravar rapidamente, a internação de urgência é um direito fundamental para garantir o atendimento necessário e seguro.
Mas, afinal, o que fazer quando o plano de saúde nega a internação de urgência? Neste artigo, vamos apresentar orientações práticas e legais sobre como proceder diante de uma negativa de internação, além de esclarecer seus direitos de consumidor segundo a legislação vigente. Portanto, se você já passou por essa situação ou quer estar preparado, continue a leitura para saber tudo sobre como garantir seu direito à internação de emergência.
Entenda seus direitos: quando a internação de urgência deve ser cobrida?
A internação de emergência e a internação de urgência são coberturas fundamentais que todo plano de saúde precisa oferecer. Segundo a Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), esses casos são priorizados para garantir atendimento rápido e adequado quando o paciente enfrenta uma situação grave, seja um acidente, uma crise de saúde ou uma complicação que coloque a vida em risco.
Mas qual a diferença entre “emergência” e “urgência”? Situações de emergência são aquelas em que há risco imediato à vida ou chances de danos irreversíveis, como infartos, AVCs ou traumas severos. Já a urgência é caracterizada por condições que, embora não ameacem a vida de forma tão imediata, exigem cuidados rápidos para evitar agravamento, como acidentes que provocam fraturas ou crises agudas de doenças crônicas.
A legislação é clara: após a contratação do plano, o prazo máximo de carência para internações de urgência e emergência é de 24 horas. Ou seja, assim que esse período passa, o plano deve garantir a cobertura de internação em situações urgentes ou emergenciais, independentemente de quanto tempo o beneficiário tenha de contrato. Ou seja, é um direito previsto para evitar que o paciente fique desassistido em momentos críticos.
Portanto, se você já cumpriu as primeiras 24 horas de carência e precisa de uma internação de urgência, o plano de saúde não pode negar atendimento. Assim, essa garantia existe para assegurar que ninguém seja deixado sem os cuidados médicos de que necessita em casos graves, e qualquer negativa injustificada pode ser contestada.
Por que o plano de saúde pode negar a internação de urgência?
Em alguns casos, o plano de saúde pode apresentar justificativas para negar a cobertura de uma internação de urgência. Mesmo que nem sempre sejam válidas, é importante entender os motivos mais comuns para uma negativa de internação de urgência e saber quando eles se aplicam.
1. Período de Carência em Vigor
Uma das justificativas mais usadas para negar uma internação de urgência é o período de carência. A carência é um prazo inicial, contado a partir da data de contratação do plano, durante o qual certos atendimentos podem ser limitados. No entanto, a lei estabelece que, para urgências e emergências, o prazo de carência máximo é de 24 horas. Passado esse tempo, o plano deve garantir a internação de emergência, sendo ilegal uma negativa por esse motivo.
2. Modalidade do Plano Não Cobre Internação
Outro motivo comum é a modalidade do plano de saúde. Alguns planos oferecem apenas cobertura ambulatorial, que abrange consultas e exames simples, mas não internações. Nesse caso, para garantir internação hospitalar, o plano precisa ser hospitalar ou referência, conforme as exigências da ANS. Ainda assim, mesmo que o plano seja mais básico, o paciente em situação de emergência tem o direito a atendimentos essenciais por pelo menos 12 horas para estabilização, segundo as diretrizes da agência reguladora.
3. Ausência de Cobertura para o Procedimento Solicitado
Em alguns casos, a operadora pode alegar que o procedimento solicitado não está incluso na cobertura contratada. No entanto, se a internação for necessária para um caso de urgência ou emergência, o plano é obrigado a garantir o atendimento para proteger a vida e a saúde do beneficiário. Além disso, muitos tribunais brasileiros defendem que, em casos de recomendação médica, o plano deve cobrir o tratamento mesmo que o procedimento específico não esteja no rol da ANS.
Para todos esses casos, é importante lembrar: em situações de emergência, a cobertura de internação é garantida pela lei, independentemente do prazo de carência. Portanto, o objetivo é garantir que o paciente receba os cuidados necessários sem obstáculos burocráticos que coloquem sua vida em risco.
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O que fazer após a negativa de internação de ergência?
Se você recebeu uma negativa para a internação de urgência, não é preciso aceitar essa resposta passivamente. Existem passos práticos e eficazes para contestar a decisão e garantir seu direito ao atendimento. Veja abaixo o que fazer:
Passo 1: Solicite a Negativa Por Escrito
Peça à operadora que formalize a negativa da internação por escrito, especificando os motivos detalhados da recusa. Esse documento será uma prova importante caso você precise buscar outras medidas. De acordo com a regulamentação da ANS, o plano de saúde é obrigado a fornecer essa explicação, para que você entenda os motivos alegados e tenha como contestá-los se necessário.
Passo 2: Registre Uma Reclamação na ANS e no Procon
Com a negativa por escrito em mãos, o próximo passo é registrar uma queixa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim como nos órgãos de defesa do consumidor, como o Procon. No site da ANS, você pode abrir uma reclamação rapidamente, indicando a operadora e detalhando o caso. Esses órgãos ajudam a fiscalizar as operadoras e muitas vezes podem intermediar soluções, garantindo que a operadora reveja a negativa e ofereça a cobertura devida.
Passo 3: Ação Judicial Com Pedido de Liminar
Se nada resolver, é possível acionar a Justiça para obrigar o plano de saúde a liberar a internação. Nesse caso, pode-se pedir uma liminar, uma decisão rápida para garantir o atendimento imediato. Portanto, com um bom advogado, a autorização costuma sair em poucas horas, acelerando o tratamento urgente.
Quando cabe indenização por negativa de internação de urgência?
Em casos de negativa injustificada para uma internação de urgência, o paciente pode ter direito a uma indenização por danos morais. Assim, a indenização por negativa de internação de urgência ou emergência, cabe especialmente quando o plano de saúde se recusa a cobrir a internação, causando sofrimento e riscos à saúde do paciente.
Para fortalecer o pedido de indenização, é essencial reunir e guardar alguns documentos importantes. Guarde todos os laudos médicos que indiquem a necessidade da internação, bem como a negativa por escrito fornecida pela operadora. Se possível, também mantenha registros de contatos com o plano de saúde, como protocolos de atendimento e e-mails.
Esses documentos servem de prova de que a internação foi recomendada por profissionais de saúde. E, assim, provar que a negativa foi realizada de forma abusiva, prejudicando o paciente.
Dicas para evitar a negativa de internação de emergência no futuro
Para garantir que você terá o atendimento necessário em situações de emergência, é importante tomar alguns cuidados ao escolher e administrar seu plano de saúde. Portanto, separamos algumas dicas práticas para evitar a negativa de internação no futuro e garantir cobertura de urgência:
- Escolha um Plano com Internação Hospitalar: opte por um plano que inclua cobertura hospitalar completa. Especialmente para urgências e emergências. Leia o contrato e certifique-se de que atende às suas necessidades.
- Pesquise a Reputação da Operadora: consulte o registro da operadora na ANS. Lembre-se de verificar a satisfação dos clientes em sites como Reclame Aqui. Isso ajuda a evitar problemas futuros.
- Revise as Coberturas Antes de Contratar: entenda o que o plano cobre. E especialmente em situações de urgência e condições específicas, para evitar negativas de atendimento.
Conclusão
Por fim, se o seu plano de saúde negou a internação de urgência, saiba que você não precisa aceitar essa resposta sem questionar. Solicitar a negativa por escrito, registrar uma reclamação na ANS ou no Procon e, se necessário, buscar uma liminar na Justiça são passos importantes para garantir seu direito ao atendimento em situações de emergência.
Portanto, conhecer seus direitos é essencial para lidar com a operadora de forma segura e assertiva. Em casos urgentes, ter orientação jurídica pode fazer toda a diferença, permitindo que você e sua família tenham o respaldo necessário em um momento delicado.
Se você está enfrentando dificuldades com a cobertura do seu plano de saúde para uma internação de urgência, nossa equipe de especialistas do Romariz Saliba Advogados está pronta para ajudar. Entre em contato conosco e receba a orientação necessária para proteger seus direitos e garantir o atendimento que você precisa.
Perguntas Frequentes (FAQ)
Quando o plano de saúde pode negar uma internação de urgência?
O plano de saúde pode negar a internação de urgência se o período de carência ainda não tiver completado 24 horas após a contratação. Fora isso, em situações de urgência e emergência, a operadora deve cobrir o atendimento, independente do tempo de contrato, pois é um direito garantido por lei.
O que é necessário para entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde?
Para entrar com uma ação judicial, você precisará dos documentos que comprovem a necessidade da internação e a negativa por escrito do plano de saúde. Com esses documentos em mãos, um advogado especializado poderá solicitar uma liminar para garantir a internação imediata e, dependendo do caso, buscar indenização.
Quais documentos devo guardar em caso de negativa de internação?
Guarde todos os laudos médicos que recomendem a internação, além do comunicado formal da negativa do plano. Se houver contatos por telefone, anote os números de protocolo, datas e horários. Esses registros são essenciais para comprovar a necessidade e a negativa.
Como saber se meu plano cobre internações de urgência?
Verifique no contrato do seu plano de saúde se ele oferece cobertura hospitalar, pois apenas esses planos cobrem internações. Além disso, consulte a ANS para confirmar se sua operadora está seguindo as normas de cobertura de emergência e urgência.
