Seu médico indicou a internação em domicílio e você não sabe se o plano de saúde deve custear home care? Pois então, saiba que a operadora é obrigada a fornecer toda a assistência quando prescrita ao paciente.
O home care não é uma modalidade de tratamento tão acessível. É preciso custear profissionais de saúde, medicamentos, aparelhos e tudo o que for necessário para o cuidado ao paciente, só que em sua própria residência.
Por essa razão, muitas operadoras de saúde recusam a cobertura do home care quando um beneficiário o solicita. A propósito, saiba que essa é uma das principais negativas dos planos de saúde.
Tendo isso em vista, neste artigo abordaremos sobre a obrigatoriedade do plano de saúde custear home care. Acompanhe!
O médico indicou home care, e agora?
O home care, ou internação domiciliar, é uma modalidade de atendimento médico na qual o paciente recebe cuidados e tratamentos no conforto do seu próprio lar.
Essa assistência é indicada para pacientes que necessitam de acompanhamento contínuo, administração de medicamentos, curativos, fisioterapia, entre outros procedimentos, mas que não precisam estar internados em um hospital.
Quando um médico indica o home care, a primeira coisa a fazer é solicitar o laudo detalhado com a prescrição do tratamento. Esses dois documentos serão indispensáveis na hora de solicitar a cobertura do plano de saúde para home care.
O direito do paciente ao home care é respaldado pela legislação brasileira e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pacientes que necessitam desse tipo de atendimento têm o direito de que o plano de saúde custeie o home care e deve solicitar a cobertura do serviço junto aos seus planos de saúde.
Leia também: O que fazer se o Plano de Saúde recusou atendimento médico?
O que fazer em caso de negativa home care pelo Plano de Saúde?
Primeiramente, se você recebeu uma negativa de custear home care pelo plano de saúde, entre em contato com a operadora do plano de saúde para solicitar uma revisão da negativa.
Pode ser que uma comunicação mais clara evite possíveis conflitos antes de partir para uma medida mais incisiva. Não obtendo êxito, aí sim é recomendado buscar um advogado especialista em Direito da Saúde para entender os direitos do paciente em relação ao home care e obter suporte legal a fim de contestar a negativa da operadora.
Apesar do home care não estar precisamente expresso na lei que regulamenta os planos de saúde, a Lei nº 9.656/1998, os tribunais da Justiça argumentam que a operadora de saúde deve garantir a manutenção da saúde do paciente consoante ao disposto em seu contrato com o beneficiário.
Logo, como o tratamento em home care é a continuação da assistência que teria em um hospital, é direito do paciente receber esse serviço quando indicado por um médico.
Por isso, existe tamanha importância na apresentação de uma justificativa concisa que relate a real necessidade de que o plano de saúde deve custear home care.
Com a recusa da assistência home care, o paciente e sua família podem mover uma ação judicial para obrigar o plano a cobrir o tratamento.
Quando o home care não é coberto pelo Plano de Saúde?
Há situações em que o plano de saúde pode alegar não ter a obrigação de cobrir o home care, mesmo diante da recomendação médica.
Confira a seguir alguns dos motivos que podem ser alegados pela operadora para justificar a negativa de cobertura!
Ausência de recomendação médica
Caso a recomendação médica para o home care não esteja devidamente fundamentada ou justificada, a operadora pode alegar que não há respaldo clínico para a indicação desse tipo de atendimento.
Carência contratual incompleta
Se o contrato do plano de saúde estabelecer um período de carência para o uso do serviço de home care, a operadora pode negar a cobertura caso o paciente esteja dentro desse período.
Solicitação de cuidador de idoso em vez de home care
Muitas famílias confundem o serviço de cuidador de idoso com home care, que são coisas completamente diferentes.
O serviço de cuidador de idoso trata-se de um acompanhamento para auxiliar nos cuidados diários do paciente, como a alimentação, banho etc. Já o home care, como dito anteriormente, é a continuação do tratamento hospitalar.
No caso do serviço de cuidador de idoso, o plano de saúde não cobre esse serviço. Então, vale a pena conferir exatamente o que o beneficiário necessita antes de qualquer solicitação.
O Plano de Saúde deve custear Home Care?
Sim, o plano de saúde deve custear home care quando indicado por um médico. O home care, ou internação domiciliar, é recomendado para pacientes que necessitam de cuidados contínuos, mas não precisam estar internados em um hospital. Para obter a cobertura, é necessário um laudo médico detalhado justificando o tratamento.
Embora o home care não esteja explicitamente previsto na Lei nº 9.656/1998, os tribunais têm interpretado que as operadoras devem garantir a manutenção da saúde do paciente conforme o contrato.
Se a operadora negar a cobertura, o paciente deve solicitar uma revisão. Persistindo a negativa, é aconselhável buscar apoio jurídico. A recomendação médica clara é fundamental para garantir esse direito, e o suporte legal pode ser necessário para contestar a decisão do plano de saúde e assegurar o tratamento domiciliar adequado.
Conclusão
A recusa do atendimento home care é uma tentativa de redução de custos por parte dos planos de saúde. Portanto, não é raro que as operadoras se recusem a oferecer o tratamento em domicílio para os seus beneficiários.
Mas, lembre-se que, com a recomendação do médico para home care, é obrigação do plano de saúde custear todos os recursos necessários à assistência do paciente.
Se o seu plano de saúde recusa tratamento home care com o custeio integral do serviço, fale com um de nossos especialistas jurídicos hoje mesmo para avaliar uma liminar que proporcione o acesso ao tratamento o mais rápido possível!
