Um dos principais conflitos que fazem muitos beneficiários buscarem o auxílio jurídico para mover uma ação contra suas operadoras de saúde é quando o plano de saúde recusa atendimento médico.
As principais negativas de cobertura de planos de saúde no Brasil estão geralmente relacionadas a procedimentos ou tratamentos considerados fora do rol de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É o caso de tratamentos de alta complexidade, medicamentos de alto custo, terapias inovadoras, entre outros.
Contudo, devemos ressaltar que as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde têm sido objeto de atenção e questionamento por parte dos consumidores e órgãos reguladores.
A legislação brasileira e a atuação da ANS buscam garantir que os pacientes tenham acesso aos tratamentos e procedimentos necessários para a preservação da sua saúde. Entenda mais a seguir!
Plano de saúde pode recusar cliente?
A partir do momento em que você contrata uma operadora de saúde, espera-se receber o atendimento acordado. Afinal, em tese, a operadora deve lhe prestar toda a assistência justamente no momento em que você precisar, não é mesmo?
Além do mais, a legislação brasileira traz a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados à saúde. A lei traz respaldos claros sobre a obrigação da operadora na prestação de atendimento ao beneficiário, inclusive em casos de urgência e emergência.
Claro que toda operadora tem o seu tempo de carência, e o beneficiário também deve respeitar essa exigência na hora de solicitar um serviço.
Contudo, quando se trata de urgência e emergência, a operadora não pode negar atendimento, mesmo que o paciente esteja fora do período de carência. Nessa situação, ela deve prestar o atendimento integral e sem limitação de tempo.
Portanto, nessas duas ocasiões em específico, se o plano de saúde recusa atendimento, ele estará cometendo uma prática ilegal.
Outro ponto importante é saber que qualquer situação que represente um risco à vida do beneficiário se classifica como uma situação de urgência e emergência.
No caso das gestantes, por exemplo, se por alguma adversidade ela enfrentar uma complicação na sua gestação e precisar de um parto de emergência, o plano deverá fornecer a assistência necessária.
Agora, caso a justificativa da operadora seja pelo fato de que a doença não está prevista no Rol da ANS, ela também não pode recusar o atendimento, uma vez que o paciente tenha indicação médica.
De modo geral, esse Rol é uma lista com todos os procedimentos indispensáveis que o plano de saúde deve cobrir. No entanto, não significa que a operadora deve deixar de prestar assistência para outras doenças.
Conheça os prazos de carência
O beneficiário precisa ter em mente quais são os períodos de carência para os serviços que busca atendimento pelo plano de saúde.
Cada operadora, por sua vez, pode trazer períodos de carência diferentes. Entretanto, existem prazos máximos que todas devem cumprir, ou seja:
- 300 dias para parto a termo;
- 180 dias para serviços em geral (consultas, exames, cirurgias, internações);
- 24 horas para urgência e emergência.
Sabendo disso, em casos de negativa, sempre busque contato com a operadora para tentar resolver a situação de forma rápida e evitar conflitos judiciais.
O plano de saúde tem o dever de prestar a cobertura para internações, medicamentos de alto custo, home care, próteses e órteses, além de outros tratamentos.
O que fazer quando o plano de saúde recusa atendimento médico?
Se você já cumpriu o prazo de carência, está com todas as mensalidades em dia e tentou contato com a operadora, pode acontecer de mesmo assim não conseguir o atendimento.
Diante disso, é importante que o paciente mantenha todos os registros e documentos relacionados ao caso. Isso inclui relatórios médicos, prescrições e qualquer comunicação feita com o plano de saúde.
É fundamental verificar se o procedimento ou tratamento negado está previsto no contrato firmado entre o paciente e o plano de saúde.
Caso o procedimento esteja previsto no contrato, o paciente deve solicitar por escrito os motivos da negativa bem como a fundamentação legal que embasa a recusa do atendimento.
A operadora tem a obrigação de fornecer essa comunicação escrita quando solicitada, ou poderá receber multa de R$40 mil pela ANS.
Após a negativa, o paciente deve buscar orientação jurídica especializada em Direito da Saúde. Um advogado para plano de saúde poderá analisar o caso e tomar as medidas legais necessárias para garantir que o paciente receba o atendimento adequado.
Em algumas situações, é possível buscar a tutela antecipada na justiça a fim de garantir o acesso imediato ao tratamento ou procedimento negado.
É crucial que o paciente se mantenha informado sobre seus direitos para garantir o acesso ao tratamento adequado, afinal, a doença não espera.
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